وبسایت رسمی مرکز اهدای عضو

پاندمی کووید-19 روی مقوله پیوند اعضا همانند سایر موضوعات جهان اطرافمان تاثیر گذاشته است. مطالعات نشان داده است که میزان مرگ و میر مرتبط با کرونا در میان گیرندگان عضو پیوندی بالاتر از جمعیت معمول جامعه بوده است. با در نظر گرفتن بحث انتقال کرونا، موارد متعددی همچون اهدای عضو از افراد مشکوک، آلوده و یا بهبودیافته از کووید، پروتکل‌های درمانی و سرکوبگر ایمنی در گیرندگان، مدت‌زمان انتظار برای واکسیناسیون بیماران در لیست انتظار اهدا (با توجه به احتمال فوت بیمار در صورت نبود دهنده سالم از نظر کووید-19) از موضوعاتی هستند که بایستی به‌طورجدی در بحث پیوند اعضا مورد مطالعه و بررسی قرار گیرند.

 در ادامه به چند مورد از آن‌ها (برگرفته از مطالعه کوت و همکاران) می‌پردازیم.

نمونه‌برداری دقیق و مناسب:

یکی از مهم‌ترین موارد در خصوص استفاده از دهندگان با سابقه کووید، ارزیابی ارگان‌های دهندگان بهبودیافته یا مبتلا به کووید-19 می‌باشد. بهترین و حساس‌ترین نمونه‌ی قابل‌بررسی، نمونه تهیه‌شده از برونش یعنی BAL (broncho-alveolar lavage)می‌باشد. نمونه‌ها می‌توانند هم از دستگاه تنفسی فوقانی و هم تحتانی جمع‌آوری شوند.

البته باتوجه به احتمال بالای ابتلای فردی کارکنان در جمع‌آوری نمونه BALاز بخش تحتانی، طبق نظر موسسه AST(American society of transplantation)، در خصوص موارد اهدای ارگان‌های غیرریوی، وجود یک نمونه PCRمنفی از نمونه BALقسمت فوقانی تا سه روز قبل از اهدا کفایت می‌کند. در موارد اهدای ریه، نمونه باید از قسمت‌های تحتانی دستگاه تنفسی گرفته‌شده باشد. همچنین طبق نظر سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و زیر نظر مجوز مصرف اضطراری (EUA)، بهترین روش جهت آنالیز نمونه‌ها، نمونه RT-PCRکیفی معرفی شده است.

ارگان‌های فراهم آورری شده از دهندگان بهبودیافته از کرونا:

در مطالعه‌ی کوت و همکارانش، 65 ارگان غیرریوی از دهندگان بهبودیافته کرونا بررسی شده است. با توجه به نتایج مطالعات منتشر شده، نظر می‌رسد پیوند ارگان‌های داخل قفسه سینه و شکمی، از این دهندگان منجر به انتقال عفونت کووید-19 نشده است و هیچ‌کدام از گیرندگان ارگان، علائم آشکاری از کووید-19 را نشان نداده‌اند. البته توجه به چند نکته ضروری است. در ابتدا اینکه بروز عفونت کووید-19، در دهندگانی که بررسی‌شده‌اند، بدون علامت یا با علائم خفیف بوده است. در ادامه، کمبود مطالعات در مورد دهندگانی با درگیری شدید کووید-19، وجود ایمنی در تعدادی از گیرندگان (واکسیناسیون یا ابتلای قبلی به کووید-19) و عدم نمونه‌گیری از گیرندگان بدون علائم، ایجاب می‌کند تا انجام مطالعات بعدی و اختصاصی‌تر، دهندگان با وسواس بالاتری انتخاب‌شده و نیز توصیف استانداردی برای بیان سطوح مختلف شدت بیماری کووید-19 در افراد مختلف داشته باشیم. همچنین با توجه به اینکه گیرندگان، عموما سن نسبتا پایین (متوسط 39) داشته‌اند همچنین دارای BMI (Body mass index)پایین و بدون بیماری زمینه‌ای بوده‌اند، لزوم تحقیقات بیشتر در خصوص گیرندگان با ریسک بالاتر در ابتلا و بروز کووید-19 شدید، اعم از ایمنی سرکوب‌شده، سن بالا و وجود بیماری‌های زمینه‌ای وجود دارد. برای اهداکنندگان زنده، AST، طی شدن حداقل 28 روز از زمان رفع علائم همراه یک تست منفی از NAT(Nucleic Acid Amplification Technique) را کافی و لازم می‌داند.

تحقیقات در خصوص اهدای ریه، از دهندگان بهبودیافته بسیار کمیاب است. در سه گزارش-موردی که در این مطالعه بررسی‌شده است، تست مثبت در گیرندگان مشاهده نشده است، هرچند دو مورد از گیرندگان به دلیل ابتلای قبلی به کووید-19، سطحی از ایمنی را داشته‌اند.

فراهم آوری اعضا از دهندگان مبتلا به عفونت فعال کرونا:

اهدا از دهندگان مبتلا به عفونت فعال کووید-19 به‌صورت مرسوم انجام نشده اما به دلایلی همچون نتایج منفی کاذب قبل برداشت ارگان و احتمال بالای فوت بیمار در لیست انتظار، به‌صورت محدودی انجام گرفته است. در بازه زمانی بررسی شده، 25 ارگان اهدایی (غیر ریه) از 15 دهنده با عفونت فعال به انجام رسیده است.

 11 مورد از موارد اهدا با آگاهی از مثبت بودن تست دهنده صورت گرفته، با در نظر گرفتن این موضوع که تعدادی از گیرندگان بنا به ابتلای قبلی یا واکسیناسیون، درجاتی از ایمنی را داشتند، انتقال عفونتی در این گروه گزارش نشده است. سایر موارد اهدا به‌صورت غیرعامدانه بوده و نتیجه مثبت تست دهنده، بعد از عمل پیوند مشخص شده است. از این میان، تنها در یک مورد اهدای کبد، وجود عفونت و التهاب کبد ناشی از کووید-19 مشاهده شده است. با توجه به اینکه در این مورد خاص، دهنده مادر فرد گیرنده بوده و در زمان ابتدای پاندمی کرونا اتفاق افتاده، به‌طورقطع نمی‌توان گفت که انتقال کرونا بر اثر انتقال ارگان بوده است.

 دو مورد اهدای ریه، با توجه به آگاهی از نتیجه منفی تست دستگاه تنفس فوقانی انجام شده است. هردو گیرنده بلافاصله بعد پیوند نتیجه تست مثبت NAT، نارسایی ارگان پیوندی ناشی از بیماری کرونا و درگیری‌های شدید ریوی را تجربه کرده‌اند؛ بنابراین با توجه به مطالعات، اهدای ریه از موارد فعال کرونا تا انجام مطالعات بعدی نباید صورت بگیرد و همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، در تمامی موارد اهدای ریه، باید علاوه بر تست منفی قسمت فوقانی، نتیجه منفی تست از نمونه‌های دستگاه تنفسی تحتانی نیز موجود باشد.

ارزیابی عملکرد ارگان‌های اهدایی:

 احتمال بروز نارسایی‌های ارگان در مبتلایان با عفونت فعال یا بهبودیافته از کرونا، باعث شده است تا دقت مضاعفی در انتخاب دهندگان ارگان و بحث اهدای عضو داشته باشیم. در کل نرخ نارسایی ارگان در گیرندگان از دهنده با عفونت رفع شده کووید-19، کم بوده است. تنها یک مورد عملکرد با تاخیر کلیه پیوندی و همچنین از بین 14 مورد اهدای کبد بررسی‌شده تنها یک مورد نارسایی کبد گزارش‌شده است که با توجه به تست‌های منفی کرونا ارتباطی با کووید-19 نداشته است. همچنین هیچ مورد نارسایی ارگان در موارد پیوند قلب و پیوند ریه از دهندگان با عفونت بهبودیافته کووید-19 گزارش نشده است. به‌طورکلی شیوع نارسایی ارگان از دهندگان با عفونت فعال کووید-19 بیشتر بوده است،

گیرنده ACE-2 (Angiotensin Converting Enzyme)، یکی از گذرگاه‌های ویروس کرونا برای ورود به سلول‌های مختلف محسوب می‌شود. این گیرنده در عروق ریوی، مجاری صفراوی، روده، قلب و کلیه‌ها وجود دارد. با استفاده از روش‌های میکروسکوپی، حضور RNAویروس در کلیه، قلب و کبد و وجود سایر ذرات ویروسی، در نقاطی چون میوکارد قلب و مخصوصا در کلیه‌ها دیده‌ شده است. وجود این ذرات، نگرانی‌هایی را در خصوص وجود موارد تحت بالینی که در آینده می‌توانند تبدیل به مشکلات جدی‌تری شوند را ایجاد کرده است. هم‌چنین وجود گزارش‌هایی از نارسایی‌های کلیوی (پرتئینوریا،GFRپایین بدون سابقه بیماری کلیوی) در بیمارانی که از کووید-19 بهبودیافته‌اند، این نگرانی‌ها را بیشتر کرده است. از این‌رو لزوم مطالعات بیشتر برای ارزیابی تاثیرات بالینی طولانی‌مدت ویروس کرونا و تاثیر آن بر عملکرد عضو پیوندی برداشت‌شده از دهندگان مبتلا، به‌شدت احساس می‌شود.

نکته آخر در رابطه با پروتکل‌های درمانی ویژه برای این دسته از گیرندگان ارگان می‌باشد. در این موارد، برقراری تعادل در دستگاه ایمنی با توجه به ‌احتمال بروز کووید-19 و همچنین احتمال رد پیوند، حیاتی است. در مطالعات محدودی به کاهش استفاده از آنتی‌بادی‌های خاص (depleting antibodies) اشاره شده است که در نهایت تفاوت معنی‌داری مشاهده نشده است. با توجه به نتایج گزارش‌شده، در حال حاضر توصیه این است که تغییر محسوسی در پروتکل درمانی سرکوب‌کننده دستگاه ایمنی، در گیرنده عضو از دهندگان با عفونت فعال یا رفع شده کووید-19 داده نشود.

به‌طورکلی، باوجوداینکه موسسات معدودی اقدام به پذیرش ارگان از دهندگان با عفونت فعال یا رفع شده کووید-19 کرده‌اند، موسسه AST، اهدای عضو از این دسته از دهندگان را تحت شرایطی به شرح زیر:

1. 21-90 روز از مثبت شدن تست PCRگذشته باشد
2.  علامتی در دهنده ارگان وجود نداشته باشد
3.  مشاوره با یک متخصص امر و تایید وی

 نیازمند بررسی بیشتر می‌داند.

 هم‌چنین لازم است تا واکسیناسیون برای کلیه افراد درگیر در صحنه اهدای عضو به‌صورت جدی‌تر پیگیری شود تا هر چه بیشتر از ریسک انتقال عفونت و تاثیر آن بر این پروسه جان‌بخش و حساس جلوگیری شود.

• تهیه و تنظیم:

دکتر صبا مرده کتانی

پزشک هماهنگ کننده پیوند اعضا واحد فراهم آوری اعضا و نسوج پیوندی بیمارستان دکتر مسیح دانشوری